2008-03-11

練乙錚:一個有趣的醫療保險研究

【信報-香島論叢】醫療融資方案首輪諮詢文件周四推出,政府有意引導市民集中考慮各種方案本身,而把錢銀討論留待將來,此不失為一個好主意。市民思考此事的時間有限,如果政府把銀碼一併算好,每個方案各標一個,一些市民可能少假思索,便支持一個他們認為最便宜的,但到頭來可能並不喜歡自己的選擇;相反,頭一次只看「貨」,對每一個方案的特點、優點、缺點有較深認識,第二次再看「價」,會比較能夠把握要點,知所取捨。這樣諮詢,還有一個好處,就是市民可以把「最切身」利益即個人負擔多少一事,暫拋諸腦後,多一點考慮方案對社會整體和長遠的利弊。不過,要市民做到這點,政府提供的參考資料便很重要,不僅要充分,還得淺白易懂;這個不容易,因為所牽涉概念、數據、各國醫療體制經驗等,都相當複雜,比九十年代進行退休金制度諮詢難得多,政府對此須有充分而準確的估計。筆者非醫療融資專家,惟對箇中問題甚有興趣,選擇一些有關材料,推介給讀者,庶幾可作談論此問題時的一些根據。

美國有名智庫蘭德公司(RAND Corporation)一九七一年做了一個為期十多年的健康經濟實證研究,目的主要是回答一個問題:「完全免費的醫護系統,比起一些常見的用者負擔部分成本的系統,更能保障市民的健康嗎?」研究計劃由健康經濟學專家 Joseph Newhouse 主持(此君當年為蘭德台柱之一,現任教哈佛大學,教席橫跨文理學院、醫學院、公共健康學院、甘迺迪公共行政學院,非等閒之輩)。研究由政府出資,用隨機抽樣辦法邀請了六個州約四千名研究對象,參加到四種不同的醫保方案裏,為期五年;這些方案分別是(一)費用全免;(二)住院費用全免,門診則自付九成半,全年個人負擔上限為一百五十元,超過此額則免費;(三)所有住院及門診費用由個人負擔四分之一至一半不等,上限為每人每年一千元;(四)所有住院及門診費用由個人負擔九成半,上限亦為每人每年一千元(按:七十年代初,美國家庭中位收入一萬一千元),所有參與實驗的人,在起始和終結點,都進行十一方面的健康狀況和習慣檢查。此四種方案,當以第一種最為吸引,參加者可無限量享用免費醫療資源;第四種則最貴,或最不利於保障健康。不過,實驗結果並不如此;研究對象當中,無論是以收入高低或起始健康狀況好壞分組,在實驗完成時再量度健康狀況和習慣差異,發覺都與所屬醫保方案無顯著關係;例外的是,獲免費醫保者的近視惡化速度稍低,平均低了 0.2 條史尼倫線(視力測試表上每行字母即一史尼倫線);心臟舒張壓也稍低,低了 0.88mm 水銀(正常人平均舒張壓為 80mm);最貧窮的健康高危人士死亡率減少一成。這三個例外,從醫療政策角度看,最重要的當然是第三個。

這個實驗無疑指出:除了最低收入、不能負擔醫療保險而健康最差的一群人之外,所有其他人基本上不能從免費醫療保險上得到健康好處。我們可以這樣解釋這個結果:首先,在收取部分醫療費用的方案下,人人都懂得省去那些無謂的或作用輕微的醫護程序;須付費用比例愈高,這種節省行為便愈普遍,但仍然不影響健康。這等於說,免費醫保方案,其實包含了不少資源浪費。其次,免費醫保並不引致健康習慣惡化;其他收費計劃中的收費水平,亦未能促使人們改善健康習慣。(經濟理論認為,免費醫療可能導致健康習慣惡化,反之亦然;但這個實驗結果顯示,生活慣性壓倒金錢考慮。)故總的來說,從政府財政的社會效益角度看,一個按收入高低收取醫保費用、少數低收入人士免費的醫保制度,比起所有人全部免費的制度,並無健康保障方面的劣勢,卻可節省公帑和有限的醫護資源。

蘭德智庫這個研究,技術上設計得很好,能夠指出因果關係,故雖在八十年代完成,但直到今天還在健康經濟學研究當中佔重要地位,並且有學者繼續做相關研究,例如去年《美國醫學會學報》的一篇文章便加了一個結果:從八六年到零六年的調查顯示,增加藥品協同收費,病人用藥減少,看病的次數則增加;顯然,病人少吃了藥,或是多了病,或是心裏不安,多找醫生看;結論是,政府把藥品收費定得高一些,其他收費不變的話,不一定能夠節省醫療資源。

人對金錢誘因的反應,時有意想不到的後果;理論或可指導思考,但事實如何,還得靠實證研究去量度。科學與民意,對制定政策同樣重要。未知特區政府這次考慮醫療政策過程中,對香港的具體情況做了多少研究,有多少事物,了然於胸?